Apoio Takeda

Apoio Gedii

ECCO 2019 - edifíciosECCO 2019 - data

sexta-feira, 08 março 2019 15:36
Simpósios

Decisões de tratamento: evidência comparativa na colite ulcerosa

A 7 de março, antes da sessão de abertura oficial do Congresso, ocorreu, na sala principal do Bella Center Copenhagen, o simpósio, promovido pela Takeda, sobre os métodos atuais disponíveis que comparam a eficácia e/ou segurança entre fármacos, por forma a se obter uma informação científica sobre a opção terapêutica mais adequada para o tratamento da colite ulcerosa. As vantagens e desvantagens de cada estratégia e exemplos de estudos, usando cada tipo de método, foram apresentados por um painel internacional de especialistas na área da gastroenterologia.

“Desde os anos 50, com a utilização dos corticoides no tratamento das doenças inflamatórias intestinais (DII), até aos dias de hoje, que muitos tratamentos se tornaram disponíveis, esperando-se no futuro a aprovação de ainda mais fármacos”, introduziu o Dr. Jean Frédéric Colombel, director do The Leona M. and Harry B. Helmsley Charitable Trust e professor de Medicina do Icahn School of Medicine at Mount Sinai, Nova Iorque, EUA, acrescentando que “com a expansão de novas terapêuticas na colite ulcerosa, evidência comparativa é crítica para ajudar médicos e doentes a selecionarem a melhor opção de tratamento”.

As ferramentas atuais existentes para comparar as opções terapêuticas são: meta-análises; análise de dados do mundo real; e ensaios frente-a-frente (head-to-head trials). Cada uma dessas ferramentas foram apresentadas pelos Dr. William J. Sandborn, Parambir S. Dulai e Jean Frédéric Colombel, respetivamente.

Meta-análises: mensagens-chave de comparações indiretas de ensaios controlados aleatorizados

“Evidência de ensaios clínicos frente-a-frente que permitem uma comparação direta da eficácia ou segurança de um fármaco versus outro não existe na maioria das vezes”, explicou o Dr. William J. Sandborn, director da divisão de gastroenterologia da UC San Diego Health System, em La Jolla, EUA. Vários métodos de comparação têm sido desenvolvidos para avaliar as terapêuticas; “as meta-análises têm vantagens sobre outras análises clínicas, mas também apresentam os seus próprios desafios”, explicou. Como vantagens destacou: capacidade de providenciar contexto que os estudos individuais não conseguem; possibilidade dos outcomes incluirem uma estimativa mais precisa do risco e da eficácia na doença em comparação com os estudos individuais; potencial para identificar questões fulcrais ou falhas de conhecimento; e capacidade de reduzir a necessidade de estudos de investigação potencialmente intrusivos, caros, repetitivos e longos. Contudo, publicações ou investigações enviesadas ou mal conduzidas podem deturpar os resultados da meta-análise; e, a análise requere técnicas de inferência estatística aplicando peso, cálculo do tamanho do efeito e análise de heterogeneidade. Por esta razão, “os estudos incluídos na meta-análise devem ser cuidadosamente pré-selecionados, toda a investigação desenvolvida deve ser apropriada e de qualidade suficiente”, defendeu o Dr. William J. Sandborn, alertando igualmente para o facto de que “variações na metodologia entre meta-análise pode introduzir diferenças nas conclusões”.

Relativamente a meta-análises realizadas da comparação indireta de ensaios clínicos de colite ulcerosa, o especialista apresentou uma revisão sistemática e uma meta-análise de rede de Singh S. et al. (Aliment Pharmacol Ther 2018. 47:162). O estudo comparou a eficácia e segurança das diferentes terapêuticas de 1.ª linha e 2.ª linha – anti-TNFα, anti-integrina; inibidor da JAK – com o placebo. Para os doentes naïve aos biológicos, o vedolizumab e o infliximab foram os que tiveram o maior ranking em termos de remissão clínica e cicatrização da mucosa; enquanto que para os doentes previamente expostos a anti-TNFα, o tofacitinib foi o mais eficaz, seguido do vedolizumab. No que respeita à segurança, nos ensaios de manutenção, “o vedolizumab foi o mais seguro relativamente a eventos adversos severos e infeções”, elucidou o especialista.

O que dizem os estudos de efetividade comparativa do mundo real?

O Dr. Parambir S. Dulai, professor assistente de gastroenterologia e hepatologia da UC San Diego, EUA, começou por explicar: “a evidência do mundo real corresponde à evidência clínica da efetividade e segurança de um fármaco ou dispositivo derivada da análise das fontes do mundo real, como registos de saúde eletrónicos”. Segundo o especialista, a evidência do mundo real tem a vantagem de fazer a ponte de ligação entre os ensaios e a prática clínica e de providenciar informação numa população de doentes mais diversa, além de permitir a incorporação de dados de múltiplas fontes como dos registos de saúde eletrónicos, dos registos de produto/doença e dos gerados pelos doentes. Porém, uma vez que as populações de estudo não são selecionadas, limita a comparação de tratamentos; por outro lado, os registos de saúde eletrónicos não estão estruturados, pelo que a precisão e consistência não estão uniformizadas; e, por último, as guidelines para o uso de dados do mundo real como evidência de efetividade continuam em desenvolvimento.

No estudo populacional, ao contrário do ensaio controlado aleatorizado, os outcomes de eficácia e segurança podem ser comprometidos por fatores externos que não podem ser controlados, tais como a influência do contribuinte; adesão, seguimento e preferência dos doentes; comorbilidades; e atrasos e cirurgias de risco. Como explicou o Dr. Parambir S. Dulai, “uma abordagem para lidar com as diferenças quando se comparam grupos em estudos observacionais é o uso do propensity score matching (PSM)”. O PSM permite estimar os efeitos do tratamento numa população-média. Essa abordagem foi usada no consórcio VICTORY, que analisa dados do mundo real provenientes de centros de diferentes estados dos EUA. No que respeita à colite ulcerosa, a comparação dos outcomes de doentes tratados com vedolizumab vs anti-TNFα revelou taxas mais elevadas de remissão clínica e cicatrização da mucosa e taxas mais baixas de infeções e eventos adversos graves na população tratada com vedolizumab. “Apesar das vantagens dos estudos observacionais do mundo real, a comparação direta dos agentes em ensaios clínicos frente-a-frente aleatorizados continua a ser um requisito para melhor avaliar a eficácia e segurança”, concluiu.

Our evolving understanding of gut-selective vs advanced systemic therapy

As terapêuticas seletivas para o intestino e as terapêuticas anti-TNFα têm sido extensivamente estudadas ou através de meta-análises ou da análise de dados do mundo real. Contudo, “apenas os ensaios frente-a-frente podem elucidar sobre eficácia e segurança comparativa”, salientou o Dr. Jean Frédéric Colombel, informando que “existem três tipos de ensaios frente-a-frente: controlados com placebo com um braço referência; não-inferioridade; e superioridade”. Cada tipo tem os seus pontos fortes e fracos. “Nas DII, os ensaios clínicos frente-a-frente foram conduzidos para terapêuticas convencionais ou para uma terapêutica convencional vs um biológico”, esclareceu o especialista, explicando que vários ensaios frente-a-frente de biológicos com diferentes mecanismos de ação estão atualmente a decorrer: VARSITY (vedolizumab vs adalimumab); HIBISCUS 1&2 (etrolizumab vs adalimumab) e EXPEDITION (vedolizumab vs brazikumab). O especialista destacou ainda que “o VARSITY é o primeiro estudo de superioridade que compara dois biológicos na colite ulcerosa e os resultados deste estudo vão ser apresentados no sábado das 9:40 às 9:50, na sessão late-breaker”. Este é um estudo multi-cêntrico que ocorre em vários países, incluindo Portugal.  

Subscrever Newsletter do Congresso

Área Reservada